医療保険制度の未来を占う大きな転換点、ケサンラの価格調整やＯＴＣ類似薬の負担見直しなど重要な３つの方向性が決定

引用元: https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_75789.html

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中央社会保険医療協議会は、令和８年８月26日に第655回総会を開催しました。

この会合では、今後の我が国の医療保険制度における給付と負担のあり方に大きな影響を与える、極めて重要な方向性が示されました。

今回は、その中でも特に注目される３つの主要な論点について、事実を中心にわかりやすくお伝えいたします。

中央社会保険医療協議会 総会（第 655 回） 議事次第

令和８年８月 26 日(水）

(第655回総会議事次第.pdf, Page 1)

１つ目は、高額なアルツハイマー病治療薬「ケサンラ点滴静注」の費用対効果評価と価格調整についてです。

総会では、介護費用を含めた「公的医療・介護の立場」による評価案は採用しないことが合意されました。

その代わりに、公的医療保険の範囲内である「公的医療の立場」の評価結果に基づいて価格調整を実施する方針が示されています。

これは、介護費用の推計や評価方法に関して技術的・学術的な課題が残されているため、従来の「レケンビ」における取り扱いと同様の判断が下されたものです。

今回のケサンラに対する費用対効果評価については、令和８年度費用対効果評価制度改革の結論を踏まえ、従来のレケンビの際の取扱いと同様に、「公的医療・介護の立場」 は採用せず、「公的医療の立場」の費用対効果評価結果に基づく価格調整を実施してはどうか。

(総－１－２ ケサンラの費用対効果評価における分析の立場と価格調整の決定について.pdf, Page 2)

２つ目は、市販薬（ＯＴＣ医薬品）で代替可能な医療用医薬品である「ＯＴＣ類似薬」の保険給付の見直しです。

具体的には、ＯＴＣ医薬品と代替性が特に高い77成分について、薬剤費の４分の１を患者に「特別の料金」として別途負担してもらう「一部保険外療養」の仕組みが創設されます。

一方で、医療上の必要性や公平性に配慮し、18歳以下のこどもや生活保護受給者、がん患者、指定難病患者などについては、一定の基準のもとでこの別途負担を求めない方針も合わせて整理されました。

健保法改正で、OTC医薬品と成分、投与経路が同一で、一日最大用量が異ならない医療用医薬品（約77成分）を使用する場合には、原則として別途の負担（薬剤費の４分の１）を求めることとした。

(総－２ ＯＴＣ類似薬の保険給付の見直しの実施について.pdf, Page 7)

３つ目は、出産に係る新たな給付体系の構築に向けた検討会の設置です。

「妊娠・出産・産後における診療やケアの内容等に関する検討会」を立ち上げることが決定されました。

この検討会では、出産に関わる診療やケアの実態、施設基準の設定に必要な着眼点、妊娠から産後にわたる支援体制などについて現状の分析と論点整理を行います。

実務レベルでの詳細な実態調査結果の報告を受けながら、具体的な制度設計に向けた議論が進められることになります。

同法の施行に向けては、出産に係る給付体系を新たに構築する必要があるが、中央社会保険医療協議会等において、出産に係る診療・ケアの体制や内容等を新たな給付体系でどのように評価するかを検討する際には、出産に係る診療・ケアの実情や、関連する妊娠から産後にわたる支援体制、自費と保険診療が併用されている中での出産に関連する保険診療の現状等を踏まえる必要がある。

(総－３ 妊娠・出産・産後における診療やケアの内容等に関する検討会開催要綱.pdf, Page 1)

今回示された各施策は、今後の医療現場や患者負担に直接関わる重大な改革です。

新たに立ち上げられた出産に関する検討会は、月１〜２回程度開催され、令和８年12月頃を目途に議論をとりまとめるスケジュールとなっています。

また、ＯＴＣ類似薬の新たな負担制度については、令和９年３月の施行を想定して技術的な準備が進められる予定です。

今後もこれらの議論の動向と、具体的な制度設計の進捗に注目していく必要があります。

今後の検討スケジュールについて（案）

12 月頃 ○とりまとめ

(総－３ 妊娠・出産・産後における診療やケアの内容等に関する検討会開催要綱.pdf, Page 3)

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